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AnkerRaum


Aufnahmeformular für die psychologische Online-Beratung.


Willkommen bei AnkerRaum.

Ich freue mich, dass Sie sich für eine Zusammenarbeit entschieden haben. Mit diesem Formular erfasse ich die wichtigsten Informationen, damit wir gut vorbereitet in unsere erste Beratung starten können.

Persönliche Angaben

Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr

Ihr Anliegen

Was führt Sie zu AnkerRaum?
1. Seit wann beschäftigt Sie Ihr Anliegen?
2. Erhalten Sie derzeit Unterstützung?
3. Nehmen Sie aktuell Medikamente ein, die für unsere Beratung relevant sein könnten?
Organisatorisches

AnkerRaum

Honorarvereinbarung für die Online-Beratung

zwischen

AnkerRaum

Jessica Reichenbach


und


Klient/in

  1. Gegenstand der Vereinbarung

    Die Beratung erfolgt als psychologische Online-Beratung und findet über Google Meet statt.

    Die Beratung dient der persönlichen Begleitung und Unterstützung in belastenden Lebenssituationen. Sie erstetzt keine ärztliche, psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung.

  2. Honorar

    Das Honorar beträgt: 90 Euro pro Beratungseinheit (60 Minuten).

    Das erste Kennenlerngespräch (ca. 15 Minuten) ist kostenfrei und unverbindlich.

  3. Zahlung

    Das Honorar ist nach Erhalt der Rechnung innerhalb von 7 Tagen per Überweisung zu begleichen.

Bankverbindung:

IBAN: DE84 2415 1235 0028 0538 25

BIC: BRLADE21ROB

Kontoinhaber: Jessica Reichenbach

Verwendungszweck: Ihren Vollständigen Namen und Rechnug Nr.

  1. Terminvereinbarung und Absagen

    Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnemen können, bitte ich Sie, diesen mindestens 24 Stunden vorher abzusagen.

Bei einer späteren Absage oder einem unentschuldigten

Nichterscheinen kann das vereinbarte Honorar in Rechnung gestellt

werden.

  1. Vertraulichkeit

Alle Inhalte unserer Gespräche werden selbstverständlich vertaulich

vertraulich behandelt.

Es gelten die Hinweise aus der Datenschutzerklärung.

  1. Einverständnis

Ich bestätige,

Unterschrift AnkerRaum


Jessica Reichenbach

AnkerRaum

Datenschutz &Einwilligung zur Online-Beratung

Vielen Dank für Ihr Vertrauen.


Bitte lesen Sie die folgenden Hinweise aufmerksam durch und bestätigen Sie Ihr einverständnis.


  1. Datenschutz

Ich wurde darüber informiert, dass meine personenbezogenen Daten ausschließlich zur Durchführung der psychologischen Online-Beratung verarbeitet werden.

Die Vereinbarung erfolgt entsprechend der geltenden Datenschutzbestimmungen.

  1. Online-Beratung

Die Beratung findet ausschließlich online über Google Meet statt.

Mir ist bekannt, dass ich selbst füe eine ruhige und geschützte Umgebung sowie eine funktionierende Internetverbindung verantwortlich bin.

  1. Vertaulichkeit

Die Inhalte der Beratung werden vertraulich behandelt.

Ich verpflichte mich, Gespräche nicht ohne Zustimmung aufzuzeichnen oder an dritte weiterzugeben.

  1. Hinweise zur Beratung

Mir ist bekannt, dass die psychologische Beratung

  • keine ärztliche Behandlung,

  • keine Psychotherapie und

  • keine psychiatrische Behandlung

ersetzt.

  1. Krisensituation

Mir ist bekannt, dass die psychologische Online-Beratung nicht für akute Krisen oder Notfälle geeignet ist. In einer akuten psychischen Krise oder bei Suzidgedanken werde ich mich unverzüglich an den Rettungsdienst (112), den ärztlichen Bereitschaftsdienst (116117) oder eine psychiatrische Notfallambulanz wenden.

  1. Einwilligung

  1. Bestätigung

Datum
Tag
Monat
Jahr
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